[별지] 지원신청서

별지 1		중소기업 기술보호 보험 지원 신청서(국내용)

■ 가입기업 정보

기 업 명				대표자명
사업자번호				법인등록번호
업 종	[참고] 업종구분 표에서 선택			설 립 일
담당자 정보	성 명			전 화
	직 급			이 메 일
주 소
매출액(직전년도)	( ) 억원 * 증빙자료 필수 제출
사업 인지경로	기술보호울타리		기업마당 홈페이지				상생누리 홈페이지
	홍보 이메일		보도자료				설명회/온·오프라인 교육상담
	추전기관/기업( )				기타( )

■ 보험 가입정보

가입상품	■ 주보험(필수)			- 보험목적물과 관련 타사(타인)으로부터 피소됨에 따라 이를 방어하기 위해 소요되는 일체의 법률비용
				(보상한도 : 3천만원 5천만원)
	특약(선택)			- 보험목적물과 관련 보험가입자가 기술탈취‧유용기업을 대상으로 소송제기에 따르는 일체의 법률비용
				(보상한도 : 3천만원 5천만원)
보험목적물 (최대 3개)	특허 임치기술	실용신안 디자인		(등록번호 : )
	특허 임치기술	실용신안 디자인		(등록번호 : )
	특허 임치기술	실용신안 디자인		(등록번호 : )
가입기간				1년(단기) 3년(장기, 연요율의 250% 적용)
보험사를 통하여 본 상품을 가입하는 경우에만 아래 “보험사” 중에서 선택 * 해당 없는 경우 공란
보험사	삼성화재		DB손해보험		메리츠화재	KB손해보험	현대해상

■ 보험료 할인 대상 여부

단체가입(10%)	보험목적물 관련 무사고(5년이상) 기업(10%)

■ 보험료 추가지원 대상 여부

창업 5년이내 기업(3%)	기술보호 선도기업/인증 지정(3%)
이노비즈(Inno-biz) 인증기업(3%)	메인비즈(Main-biz) 인증기업(3%)
벤처기업 인증기업(3%)	대기업·공공기관 추천기업(3%)
비밀유지서약(1%)	경업금지약정(2%)

※ 객관적으로 증명 가능한 자료에 한하며 최대 10% 추가 정부지원

■ 첨부서류

1. 사업자등록증 사본 1부

2. 중소기업확인서 1부

3. 매출액 증빙자료 1부

4. 개인･기업(신용)정보 수집·이용·제공 동의서 1부

5. 보험가입 목적물 증명서류* 사본 1부

* 특허증, 기술자료임치증, 실용실안등록증, 디자인등록증

6. 보험료 추가지원 증명서(해당기업에 한함) 사본 1부

7. 중소기업 기술보호 보험 지원 동의서 1부

위 내용이 사실과 다름없음을 확인합니다.

20   년    월    일

기업명 :
대표자 :                   (서명 또는 인)

대·중소기업·농어업협력재단 사무총장 귀중

[참고] 업종구분 표

구분

기계

전자

통신

화학

섬유

토목

건설

금속/재료

식음료

의료

농/수산

서비스

잡화

인터넷/모바일

기타

별지 2		중소기업 기술보호 보험 지원 신청서(해외용)

■ 가입기업 정보

기 업 명				대표자명
사업자번호				법인등록번호
업 종	[참고] 업종구분 표에서 선택			설 립 일
담당자 정보	성 명			전 화
	직 급			이 메 일
주 소
매출액(직전년도)	( ) 억원 * 증빙자료 필수 제출
사업 인지경로	기술보호울타리		기업마당 홈페이지				상생누리 홈페이지
	홍보 이메일		보도자료				설명회/온·오프라인 교육상담
	추전기관/기업( )				기타( )

■ 보험 가입정보

가입보험사	■ DB손해보험
특허 (최대 3개)	※ 작성 시 확인사항 ① 등록국가는 ‘아시아(중국제외), 아시아(중국포함), 북미, 유럽, 중남미, 중동’ 가운데 선택 ② 등록국가에 아시아(중국포함)인 경우 ‘가입상품-피소대응’ 선택 필수 ③ ②를 제외한 나머지의 경우 ‘가입상품-피소대응, 소송제기’ 중 선택 또는 복수선택 가능 * 등록국가가 서로 다른 경우 보험사는 보험료 확정 시 국가별 산정 보험료가 가장 높은 것으로 함
	등록국가			등록번호
	등록국가			등록번호
	등록국가			등록번호
가입상품	피소대응		- 보험목적물과 관련 타사(타인)으로부터 피소됨에 따라 이를 방어하기 위해 소요되는 일체의 법률비용
			(보상한도 : 3천만원 5천만원 1억원)
	소송제기		- 보험목적물과 관련 보험가입자가 기술탈취‧유용기업을 대상으로 소송제기에 따르는 일체의 법률비용
			(보상한도 : 3천만원 5천만원 1억원)
가입기간			1년(단기) 3년(장기, 연요율의 250% 적용)

■ 보험료 할인 대상 여부

단체가입(10%)	보험목적물 관련 무사고(5년이상) 기업(10%)

■ 첨부서류

1. 사업자등록증 사본 1부

2. 중소기업확인서 1부

3. 매출액 증빙자료 1부

4. 개인･기업(신용)정보 수집·이용·제공 동의서 1부

5. 보험가입 목적물 증명서류* 사본 1부

* 해외 특허증

6. 중소기업 기술보호 보험 지원 동의서 1부

위 내용이 사실과 다름없음을 확인합니다.

20   년    월    일

기업명 :
대표자 :                   (서명 또는 인)

대·중소기업·농어업협력재단 사무총장 귀중

[참고] 업종구분 표

구분

기계

전자

통신

화학

섬유

토목

건설

금속/재료

식음료

의료

농/수산

서비스

잡화

인터넷/모바일

기타

별지 3		개인·기업(신용)정보 수집·이용·제공 동의서

대·중소기업·농어업협력재단은 “중소기업 기술보호 정책보험 지원사업”과 관련하여 『개인정보 보호법』제15조제1항제1호, 제17조제1항제1호, 제24조제1항제1호, 『신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률』 제32조제1항, 제33조, 제34조에 따라 아래와 같이 개인·기업(신용)정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

1. 개인·법인(신용)정보 수집ㆍ이용에 관한 사항
수집ㆍ이용 목적	‣동 사업 신청기업의 선정 및 관리 ‣지원 이력 관리, 정책자료로 활용, 만족도 및 성과조사·분석, 기술보호 실태조사 ‣동 사업 제도변경 통지, 분쟁해결, 민원처리, 관리업무, 법령상 의무이행 ‣중소기업 지원사업 통합관리시스템에서 신청기업 및 지원기업의 지원 이력 정보 수집·조회 및 활용
수집ㆍ이용할 항목	‣기업식별정보 : 기업명, 대표자, 법인등록번호, 사업자등록번호, 업종, 주요 생산품, 이메일, 전화번호, 휴대전화번호 등 연락처 등 신청서 기재사항 ‣개인식별정보 : 업무 담당자의 성명, 연락처(유선전화번호, 휴대전화번호, 이메일) ‣지원이력정보 : 신청일ㆍ지원금액 등 사업 신청 및 수혜정보
보유ㆍ이용 기간	위 개인ㆍ기업(신용)정보는 동의서를 제출한 시점부터 3년간 보유·이용됩니다. 동의 철회 또는 제공된 목적 달성 후에는 위에 기재된 이용목적과 관련된 분쟁해결, 민원처리, 관리업무, 법령상 의무이행을 위하여만 보유·이용됩니다.
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우 불이익	위 개인·기업(신용)정보의 수집ㆍ이용 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 정보에 대한 이용·제공 동의를 거부할 경우 동 사업의 참여가 불가합니다.
개인ㆍ기업(신용)정보 수집 ㆍ이용 동의여부	본인은 위와 같이 개인ㆍ기업(신용)정보를 수집ㆍ이용하는 것에 동의합니다. (동의함 동의하지 않음 )

2. 제3자 조회ㆍ제공에 관한 사항
조회ㆍ제공받는 자	‣신용조회 회사 : 한국기업데이터(주), 코리아크레딧뷰로(주), NICE신용평가정보(주) ‣기술보호 정책보험 수행보험사 : 공고시 해당년도 정책보험 수행보험사 기재
조회ㆍ제공받는 자의 목적	‣신용조회 회사 : 사업 지원요건 충족여부 판단 및 정책자료로 활용 ‣기술보호 정책보험 상품의 가입안내
조회ㆍ제공할 개인ㆍ기업(신용)정보의 항목	‣종합신용정보기관 또는 신용조회회사에 제공되는 기업의 신용평가 정보 조회 ㆍ신용거래능력정보 : 재산, 채무, 소득의 총액, 납세실적 등 ㆍ신용도판단정보 : 연체, 부도, 대위변제 등 ㆍ기타 신용정보 : 국세 등 채납정보, 사회보험료 관련정보 등 ‣위 정보를 조회하기 위하여 조회대상기관에게 제공되는 귀하의 신용정보는 다음과 같습니다. ㆍ기업식별정보 : 기업명, 법인번호, 사업자번호, 주소, 전화번호 등 연락처 ‣기술보호 정책보험 수행보험사에 제공하고자 하는 기업정보 ㆍ기업식별정보 : 기업명, 대표자, 법인등록번호, 사업자등록번호, 업종, 주요 생산품, 근로자수, 이메일, 전화번호, 휴대전화번호 등 연락처 등 신청서 기재사항 ㆍ개인식별정보 : 업무 담당자의 성명, 연락처(유선전화번호, 휴대전화번호, 이메일)
제공받는 자의 개인ㆍ기업(신용) 정보 보유·이용 기간	위 개인ㆍ기업(신용)정보는 제공된 날부터 제공된 목적을 달성할 때까지 보유·이용되며 제공된 목적 달성 후에는 위에 기재된 이용목적과 관련된 분쟁해결, 민원처리, 관리업무, 법령상 의무이행을 위하여만 보유·이용됩니다.
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우 불이익	위 개인ㆍ기업(신용)정보의 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부 시 동 사업의 참여가 불가합니다.
개인ㆍ기업(신용)정보 수집 ㆍ이용 동의여부	본인은 위와 같이 개인ㆍ기업(신용)정보를 수집ㆍ이용하는 것에 동의합니다. (동의함 동의하지 않음 )

3. 중소기업 지원사업 통합관리시스템(SIMS) 정보 활용에 관한 사항
수집‧조회 및 활용 기관	‣해당 지원사업 소관부처(집행기관 포함), 중소기업 통합관리시스템 운영기관
목적	‣정부와 지자체 중소기업 지원사업의 효율적 수행을 위해 운영하는 “중소기업 지원사업 통합관리시스템”에서 신청기업 및 지원기업 지원이력정보의 수집‧조회 및 활용 ‣동 통합관리시스템에서 관리하는 기업정보의 확인, 지원효과 분석, 통계관리 등 효율적인 중소기업 정책 수립을 위해 국세청‧관세청‧고용부 등에서 보유하고 있는 과세정보 등의 수집‧활용
수집·조회 및 활용 정보	‣(지원이력정보) 사업자등록번호 등 기업 식별정보 및 신청일, 지원금액 등 사업의 신청 및 수혜정보 ‣(과세정보 및 행정정보 등) 중소기업 지원사업에 신청한 기업의 국세기본법 제81조의13의 과세정보로서 매출액 등 재무정보 및 창․휴․폐업일, 소득세 원천징수 인원 등, 고용보험법 제2조의1의 피보험자수 등 ‣(인증정보) 기업의 인증‧확인정보로서 신청일, 획득일, 유효기간 등
동의 효력기간	‣사업자가 사업 신청 시 본 동의서를 제출한 시점 이후 * 제공된 목적달성 후에는 중소기업 지원사업 통합관리시스템의 효율적인 운영을 위해 필요한 범위 내에서만 보유‧이용 ‣기업정보 수집시점 : 신청·수혜기업의 사업 신청 이전 3개년부터 참여 이후 5년간 * 보유 정보가 없을 경우 수집하지 않음
개인ㆍ기업정보 수집 ㆍ이용 동의여부	본인은 위 목적으로 동의서에 적시된 정보 및 기관에 한해 본인의 기업정보를 수집ㆍ조회 및 활용하는 것에 동의합니다. (동의함 □ 동의하지 않음 □)

※ 중소기업 지원사업 통합관리시스템에 대한 동의서 징구는 민법 제114조의 행정행위의 대리권 행사방식의 현명주의를 적용하여, 중소기업 지원사업의 효율적인 운영을 위해 본 사업의 소관부처 및 수행기관이 대신하여 받는 것임을 알려 드립니다.

20   년     월     일

▪ 업 체 명 : ▪ 대표자(본인)성명 : (서명/인)	▪업무 담당자 성명 (서명/ 인)

대·중소기업·농어업협력재단 사무총장 귀중

별지 4		중소기업 기술보호 보험 지원 동의서

당사는 「중소기업 기술보호 정책보험」 지원에 참여하기 위해 다음 사항에 동의합니다.

□ 기업부담금 납부 및 정부지원금 지급 동의

o 「중소기업 기술보호 정책보험 지원사업」의 지원대상 기업으로 선정 된 후 보험료를 지정된 기간 내에 보험사에 직접 납부할 것이며, 보험사가 가입기업의 입금내역 등의 서류를 갖춰 대‧중소기업‧농어업협력재단으로부터 정부지원금을 지원받는 것에 동의

동의함

□ 자료제출 위반에 의한 환급 동의

o 「중소기업 기술보호 정책보험 지원사업」에 의하여 정부지원금 지급 이후, 지원 신청 시 제출한 증명자료가 거짓으로 판명될 경우 향후 3년간 신청·가입이 제한되며, 정부지원 금액의 300%를 대‧중소기업‧농어업협력재단으로 다시 환급할 것을 동의

동의함

□ 보험관련 자료 제공 동의

o 「중소기업 기술보호 정책보험 지원사업」에 의하여 정부지원금 수혜 이후, 본 사업과 관련된 자료(보험료 현황, 보험사고 현황, 보험금 지급현황, 손해사정자료 등)를 중소벤처기업부 및 대‧중소기업‧농어업협력재단이 사업목적으로 활용하기 위해 제공하는 것에 동의

동의함

o 또한 국회 또는 감사원에서 감사목적 등으로 활용하기 위해 기업정보(기업명, 연락처, 지원내용 등)를 제공하는 것에 동의

동의함

상기 내용을 확인하고 동의합니다.

20    년      월      일

회사명 :
대표자 :	(인)

대·중소기업·농어업협력재단 사무총장 귀중